Невынашивание беременности привычное, причины, лечение, профилактика, риск. Современные проблемы науки и образования Недоношенная беременность

По данным статистики невынашивание беременности регистрируется у 10-25% беременных.

Причиной невынашивания беременности могут стать различные болезни, которые трудно поддаются излечению или перешли в хроническую форму. При этом данные заболевания не относятся к половой сфере. Важной особенностью подобного рода патологии является непредсказуемость процесса, так как для каждой конкретной беременности трудно определить истинную причину прерывания беременности. Ведь при этом на организм беременной женщины оказывает влияние множество разнообразных факторов, которые могут действовать скрыто или явно. Исход беременности в случае привычного ее невынашивания в значительной мере определяется проводимой терапией. При трех и более самопроизвольных выкидъпдах на сроках беременности до 20 недель беременности акушер-гинеколог диагностирует привычное невынашивание беременности. Данная патология встречается у 1% среди всех беременных.

После того как оплодотворенная яйцеклетка «разместилась» в полости матки, начинается сложный процесс ее приживления там - имплантация. Будущий малыш сначала развивается из плодного яйца, потом становится эмбрионом, потом его называют плодом, который растет и развивается во время беременности. К сожалению, на любом этапе вынашивания ребенка женщина может столкнуться с такой патологией беременности, как ее невынашивание.

Невынашивание беременности - это прерывание беременности на сроках от момента зачатия до 37-й недели.

Риск первичной невынашивании беременности

Врачи отмечают определенного рода закономерность: риск самопроизвольного прерывания беременности после двух неудач повышается на 24%, после трех - составляет 30%, после четырех - составляет 40%.

При невынашивании беременности происходит полный или неполный (плодное яйцо отслоилось от стенки матки, но осталось в ее полости и не вышло наружу) выкидыш в период до 22 недель. В более поздние сроки, в период 22-37 недель, самопроизвольное прерывание беременности называется преждевременнными родами, при этом рождается незрелый, но жизнеспособный малыш. Масса его колеблется от 500 до 2500 г. Недоношенные, преждевременно родившиеся дети являются незрелыми. Часто отмечается их гибель. У выживших детей нередко регистрируются пороки развития. В понятие недоношенности, помимо малого срока развития беременности, входят низкая масса тела плода при рождении, в среднем от 500 до 2500 г, а также признаки физической незрелости у плода. Только по сочетанию указанных трех признаков новорожденного можно считать недоношенным.

При развитии невынашивания беременности указываются определенные факторы риска.

Современные достижения медицины и новые технологии, своевременность и качество медицинской помощи позволяют избежать тяжелых осложнений и предотвратить преждевременное прерывание беременности.

Женщина с невынашиванием беременности первого триместра должна пройти длительное обследование еще до предполагаемой беременности и во время беременности для выявления истинной причины невынашивания. Очень сложная ситуация складывается при самопроизвольном выкидыше на фоне нормального течения беременности. В таких случаях женщина и ее врач ничего не могут сделать для предотвращения подобного течения событий.

Самым распространенным фактором в развитии преждевременного прерывания беременности являются хромосомные аномалии плода. Хромосомы представляют собой микроскопические продолговатые структуры, расположенные во внутренней структуре клеток. Хромосомы содержат генетический материал, задающий все свойства, характерные каждому «, человеку: цвет глаз, волос, рост, весовые параметры и т. д. В структуре генетического кода человека имеется 23 пары хромосом, в общем 46, при этом одна часть наследуется от материнского организма, а вторая - от отцовского. Две хромосомы в каждом наборе именуются половыми и определяют пол человека (ХХ-хромосомы определяют женский пол, XY-xpoмосомы - мужской пол), другие же хромосомы несут остальную генетическую информацию обо всем организме и называются соматическими.

Установлено, что около 70% всех выкидышей на ранних сроках беременности обусловлено аномалиями соматических хромосом у плода, при этом большинство хромосомных аномалий развивающегося плода произошли вследствие участия в процессе оплодотворения дефектных яйцеклетки или сперматозоида. Это связано с биологическим процессом деления, когда яйцеклетка и сперматозоид в процессе своего предварительного созревания делятся с целью сформировать зрелые половые клетки, в которых набор хромосом равен 23. В иных случаях формируются яйцеклетки или сперматозоиды с недостаточным (22) или с избыточным (24) набором хромосом. В таких случаях сформировавшийся эмбрион будет развиваться с хромосомной аномалией, что приводит к выкидышу.

Самым распространенным хромосомным дефектом можно считать трисомию, при этом эмбрион образуется при слиянии половой клетки с хромосомным набором 24, в результате чего набор хромосом плода равен не 46 (23 + 23), как должно быть в норме, а 47 (24 + 23) хромосомам. Большинство трисомий с участием соматических хромосом приводят к развитию плода с пороками, несовместимыми с жизнью, именно поэтому происходит самопроизвольный выкидыш в ранние сроки беременности. В редких случаях плод с подобной аномалией развития доживает до больших сроков.

В качестве примера наиболее известной аномалии развития, обусловленной трисомией, можно привести болезнь Дауна (представлена трисомией по 21 хромосоме).

Большую роль в возникновении хромосомных нарушений играет возраст женщины. А последние исследования показывают, что не меньшую роль играет и возраст отца, риск генетических аномалий повышается при возрасте отца старше 40 лет.
В качестве решения данной проблемы супружеским парам, где хотя бы у одного партнера диагностированы врожденные генетические заболевания, предлагается обязательное консультирование у генетика. В определенных случаях предлагается проведение ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение - искусственное оплодотворение в пробирке) с донорской яйцеклеткой или спермой, что напрямую зависит от того, у кого из партнеров выявились подобные хромосомные нарушения.

Причины первичной невынашивании беременности

Причин возникновения таких нарушений может быть много. Процесс зачатия и вынашивания малыша сложный и хрупкий, в нем участвует большое количество взаимосвязанных факторов, одним из которых является эндокринный (гормональный). Женский организм поддерживает определенный гормональный фон, чтобы малыш мог правильно развиваться на каждом этапе своего внутриутробного развития. Если по каким-то причинам организм будущей мамы начинает неправильно продуцировать гормоны, то нарушения гормонального фона вызывают угрозу прерывания беременности.

Никогда самостоятельно не принимайте гормональные препараты. Их прием может серьезно нарушить работу репродуктивной функции.

Угрожать течению беременности могут следующие врожденные или приобретенные при жизни поражения матки.

• Анатомические пороки развития матки - удвоение матки, седловидная матка, двурогая матка, однорогая матка, частичная или полная маточная перегородка в полости - являются врожденными. Чаще всего они мешают плодному яйцу удачно имплантироваться (например, яйцеклетка «садится» на перегородку, которая не в состоянии выполнять функции внутреннего слоя матки), из-за чего и происходит выкидыш.
• Хронический эндометрит - воспаление слизистого слоя матки - эндометрия. Как вы помните из раздела, в котором приводятся сведения по анатомии и физиологии женщины, эндометрий несет важную репродуктивную функцию, но только до той поры, пока он «здоров». Длительное воспаление изменяет характер слизистого слоя и нарушает его функциональность. Прикрепиться и нормально расти и развиваться плодному яйцу на таком эндометрии будет непросто, что может привести к потере беременности.
• Полипы и гиперплазии эндометрия - разрастание слизистой оболочки полости матки - эндометрия. Такая патология также может препятствовать имплантации эмбриона.
• Внутриматочные синехии - сращения между стенками в полости матки, которые не дают возможности оплодотворенной яйцеклетке двигаться, имплантировать и развиваться. Синехии чаще всего возникают как следствие механических травм полости матки или воспалительных заболеваний.
• Миомы матки - доброкачественные опухолевые процессы, возникающие в мышечном слое матки - миометрии. Миомы могут служить причиной невынашивания беременности, если плодное яйцо имплантировалось рядом с миоматическим узлом, который нарушил ткань внутренней полости матки, «забирает на себя» кровоток и может расти в сторону плодного яйца.
• Истмико-цервикальная недостаточность. Ее считают наиболее частой причиной перинатальных потерь II триместра беременности (13-20 %). Шейка матки укорачивается с последующим раскрытием, что и ведет к потере беременности. Обычно истмико-цервикальная недостаточность бывает у женщин, шейка матки которых была повреждена ранее (аборт, разрыв в родах и др.), имеет врожденный порок развития или не справляется с повышенной нагрузкой во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодная беременность и т. п.).

Некоторые женщины имеют врожденную предрасположенность к тромбозу (сгущению крови, образованию тромбов в сосудах), который затрудняет имплантацию плодного яйца и препятствует нормальному кровотоку между плацентой, малышом и мамой.

Будущая мама часто вообще не знает о своей патологии до беременности, так как ее система гемостаза вполне справлялась со своими функциями до беременности, т. е. без «двойной» нагрузки, появляющейся с задачей вынашивания малыша.

Существуют и другие причины невынашивания беременности, которые необходимо диагностировать для своевременной профилактики и лечения. Методы коррекции будут зависеть от выявленной причины.

Причиной привычного невынашивания беременности могут стать и нормальные хромосомы, не дающие проблем при развитии у обоих партнеров, однако носящие скрытое носительство хромосомных нарушений, которые и влияют на аномалии развития плода. В такой ситуации оба родителя должны выполнить обследование своей крови на кариотип в целях выявления подобных хромосомных нарушений (носительство непроявляющихся хромосомных аномалий). При данном обследовании по результатам кариотипирования определяется вероятная оценка течения последующей беременности, и обследование не может дать 100%-ной гарантии возможных аномалий.

Хромосомные аномалии многообразны, они также могут быть причиной неразвивающейся беременности. При этом формируются только плодные оболочки, тогда как самого плода может и не быть. Отмечается, что плодное яйцо или формируется изначально, или оно на ранних этапах прекратило свое дальнейшее развитие. Для этого на ранних сроках свойственно прекращение характерных симптомов беременности, одновременно нередко появляются темно-коричневые выделения из влагалища. Достоверно определить отсутствие плодного яйца позволяет УЗИ.

Невынашивание беременности во втором триместре беременности в основном связано с нарушениями в структуре матки (такими как неправильная форма матки, дополнительный рог матки, ее седловидная форма, наличие перегородки или ослабление удерживающей способности шейки матки, раскрытие которой приводит к преждевременным родам). При этом возможными причинами невынашивания на поздних сроках могут стать инфицирование матери (воспалительные заболевания придатков и матки) или хромосомные аномалии плода. По данным статистики причиной невынашивания во втором триместре беременности в 20% случаев являются хромосомные аномалии.

Симптомы и признаки первичной невынашивании беременности

Характерным симптомом при невынашивании беременности является кровотечение. Кровянистые выделения из влагалища при самопроизвольном выкидыше обычно начинаются внезапно. В некоторых случаях выкидышу предшествуют тянущие болевые ощущения внизу живота, что напоминает боли перед менструацией. Вместе с выделением крови из половых путей при начавшемся самопроизвольном выкидыше часто наблюдаются следующие симптомы: общая слабость, недомогание, повышение температуры тела, уменьшение тошноты, присутствующей до этого, эмоциональная напряженность.

Но не все случаи появления кровянистых выделений на ранних сроках беременности заканчиваются самопроизвольным выкидышем. В случае выделения крови из влагалища женщине необходимо обратиться к врачу. Только врач сможет провести должное обследование, определить состояние плода, выяснить наличие раскрытия шейки матки и подобрать нужное лечение, направленное на сохранение беременности.

При обнаружении кровянистых выделений из половых путей в стационаре в первую очередь выполняют вагинальное исследование. Если выкидыш первый и произошел в первом триместре беременности, то исследование проводится неглубоко. В случае выкидыша во втором триместре или двух и более самопроизвольных прерываний беременности в первом триместре беременности возникает необходимость полного обследования.

В курс полного обследования при этом входит определенный набор обследований:

1. анализы крови на хромосомные аномалии у обоих родителей (уточнение кариотипа) и определение гормональных и иммунологических сдвигов в крови у матери;
2. проведение теста на хромосомные аномалии абортированных тканей (возможно определить в том случае, когда данные ткани имеются в наличии - или женщина сама их сохранила, или они были извлечены после выскабливания матки в стационаре);
3. ультразвуковое исследование матки и гистероскопия (осмотр полости матки с помощью видеокамеры, которая вводится через шейку матки и отображает картинку на экране);
4. гистеросальпингография (рентгеновское исследование матки;
5. биопсия эндометрия (внутреннего слоя) матки. Данная манипуляция подразумевает взятие небольшого кусочка слизистой оболочки матки, после чего проводится гормональное обследование ткани.

Лечение и профилактика первичной невынашивании беременности

Если беременности угрожают эндокринные нарушения у женщины, то после лабораторных исследований доктор назначает гормональную терапию. С целью профилактики нежелательных скачков гормонов медикаменты могут быть назначены еще до беременности, с последующей коррекцией дозировки и препаратов уже во время беременности. В случае применения гормональной терапии всегда осуществляется контроль состояния будущей мамы и выполняются соответствующие лабораторные исследования (анализы).

Если невынашивание беременности обусловлено маточными факторами, то соответствующее лечение осуществляется за несколько месяцев до зачатия малыша, так как оно требует хирургического вмешательства. Во время проведения операции рассекаются синехии, устраняются полипы полости матки, убираются миомы, мешающие течению беременности. Медикаментозно до наступления беременности лечат инфекции, способствующие развитию эндометрита. Истмико-цервикальную недостаточность во время беременности корректируют хирургическим путем. Чаще всего доктор назначает ушивание шейки матки (на сроке 13-27 недель) при возникновении ее недостаточности - шейка начинает укорачиваться, становиться мягче, происходит раскрытие внутреннего или внешнего зева. Снимают швы при сроке в 37 недель беременности. Женщине с ушитой шейкой матки показан щадящий физический режим, отсутствие психологической нагрузки, так как даже на ушитой шейке возможно подтекание околоплодных вод.

Помимо наложения швов на шейку матки используется менее травматичное вмешательство - надевание на шейку кольца Мейера (акушерский пессарий), также предохраняющего шейку от дальнейшего раскрытия.

Доктор предложит вам наиболее подходящий для каждой конкретной ситуации метод.

Не забывайте, что важны не только данные УЗИ, но и сведения, полученные при влагалищном осмотре, так как шейка может быть не только укорочена, но и размягчена.

Для профилактики и лечения проблем, связанных с системой гемостаза будущей мамы, доктор назначит лабораторные исследования крови (мутации системы гемостаза, коагулограмму, D-димер и др.). Исходя изданных результатов обследования может быть применено медикаментозное лечение (таблетки, инъекции), улучшающее кровоток. Будущим мамам с нарушением венозного кровотока рекомендуют ношение лечебного компрессионного трикотажа.

Причин невынашивания беременности может быть много. Мы не упомянули тяжелые экстрагенитальные патологии (заболевания, не относящиеся к половой сфере), при которых сложно выносить ребенка. Возможно, что у конкретной женщины «работает» на ее состояние не одна причина, а сразу несколько факторов, которые, накладываясь друг на друга, дают такую патологию.

Очень важно, чтобы женщина с невынашиванием беременности (три потери и более в анамнезе) была обследована и прошла медикаментозную подготовку ДО предстоящей беременности во избежание этого осложнения.

Лечение подобной патологии крайне сложно и требует строго индивидуального подхода.

Большинству женщин непосредственно после самопроизвольного выкидыша на ранних сроках лечения как такового не требуется. Матка постепенно и полностью самоочищается, по типу как это происходит во время менструации. Однако в некоторых случаях неполного выкидыша (частично остатки плодного яйца остаются в полости матки) и при загибе шейки матки возникает необходимость выскабливания полости матки. Подобная манипуляция требуется также при интенсивном и не останавливающемся кровотечении, а также в случаях угрозы развития инфекционного процесса или если по данным ультразвукового исследования в матке обнаруживаются остатки плодных оболочек.

Аномалии строения матки - это одна из основных причин привычного невынашивания беременности (причина в 10- 15% случаев повторного невынашивания и в первом, и во втором триместрах беременности). К таким аномалиям строения относят: неправильную форму матки, наличие перегородки в полости матки, деформирующие полость матки доброкачественные новообразования (миомы, фибромы, фибромиомы) или рубцы от предыдущих хирургических вмешательств (кесарева сечения, удаления фиброматозныхузлов). В результате подобных нарушений возникают проблемы для роста и развития плода. Решением в таких случаях являются устранение возможных структурных нарушений и очень пристальное наблюдение во время беременности.

Не меньшую роль в привычном невынашивании беременности играет определенная слабость мышечного кольца шейки матки, при этом наиболее характерный срок прерывания беременности по этой причине - 16-18 недель беременности. Изначально слабость мышечного кольца шейки матки может быть врожденной, а также может стать результатом медицинских вмешательств - травматических повреждений мышечного кольца шейки матки (в результате абортов, чисток, разрывов шейки матки во время родов) или определенного рода гормональные нарушения (в частности, повышения уровня мужских половых гормонов). Проблему можно решить с помощью наложения специального шва вокруг шейки матки в начале последующей беременности. Процедура называется «цервикальный секляж».

Существенной причиной привычного невынашивания беременности является гормональный дисбаланс. Так, проводимые исследования выявили, что низкий уровень прогестерона крайне важен при сохранении беременности на ранних сроках. Именно недостаточность данного гормона является в 40% случаев причиной раннего прерывания беременности. Современный фармацевтический рынок значительно пополнился препаратами, аналогичными гормону прогестерону. Они называются прогестины. Молекулы таких синтетических веществ имеют большое сходство с прогестероном, но имеют и ряд отличий за счет модифицирования. Подобного рода препараты находят свое применение при заместительной гормональной терапии в случаях недостаточности желтого тела, хотя каждый из них имеет определенный круг недостатков и побочных явлений. В настоящее время можно назвать только один препарат, полностью идентичный натуральному прогестерону, - утрожестан. Препарат очень удобен в применении - его можно принимать внутрь и вводить во влагалище. Причем вагинальный путь введения имеет большой ряд преимуществ, так как, всасываясь во влагалище, прогестерон сразу поступает именно в маточный кровоток, поэтому имитируется секреция прогестерона желтым телом. Для поддержания лютеиновой фазы микронизированный прогестерон назначается в дозе 2-3 капсулы в день. Если на фоне применения утрожестана беременность развивается благополучно, то его прием продолжается, а доза увеличивается до 10 капсул (что определяет врач-гинеколог). С течением беременности дозировка препарата постепенно снижается. Препарат обоснованно применяется до 20-й недели беременности.

Выраженное гормональное нарушение может быть следствием поликистозно измененных яичников, в результате чего возникают множественные кистозные образования в теле яичников. Причины повторного невьшашивания в таких случаях недостаточно изучены. Привычное невынашивание беременности нередко становится следствием иммунных нарушений в организме матери и плода. Это объясняется специфической особенностью организма производить антитела для борьбы с проникающими инфекциями. Однако в организме могут также синтезироваться антитела против собственных клеток организма (аутоантитела), которые могут атаковать собственные ткани организма, что вызывает проблемы со здоровьем, а также преждевременное прерывание беременности. Данные аутоиммунные нарушения являются причиной в 3-15% случаев привычного невьшашивания беременности. В подобной ситуации в первую очередь необходимо с помощью специальных исследований крови измерить имеющийся уровень антител. Лечение подразумевает применение малых доз аспирина и препаратов, способствующих разжижению крови (гепарина), что приводит к возможности вынашивания здорового малыша.

Современная медицина обращает внимание на новую генетическую аномалию - это лейденская мутация V фактора, которая влияет на свертываемость крови. Эта генетическая особенность также может играть важную роль в повторяющемся невынашивании беременности. Лечение подобного рода нарушений в настоящее время в полной мере не разработано.

Особое место среди причин привычного невьшашивания беременности занимают бессимптомные инфекционные процессы в гениталиях. Предотвратить преждевременное прерывание беременности возможно путем планового обследования партнеров на инфекции, включая женщин, перед запланированной беременностью. Основными возбудителями, вызывающими привычное невынашивание беременности, являются микоплазмы и уреаплазмы. Для лечения таких инфекций применяются антибиотики: офлоксин, вибромицин, доксициклин. Проводимое лечение должно выполняться обоими партнерами. Контрольное обследование на наличие данных возбудителей выполняется через месяц после окончания антибиотикотерапии. Крайне необходимым в этом случае является сочетание местного и общего лечения. Местно лучше использовать препараты широкого спектра действия, воздействующие на несколько возбудителей одновременно.

В том случае, если причины повторяющегося невьшашивания беременности даже после комплексного обследования не могут быть обнаружены, супруги не должны терять надежду. Статистически установлено, что в 65% случаев после невьшашивания беременности супруги имеют благополучную последующую беременность. Для этого важно строго соблюдать предписания врачей, а именно сделать должный перерыв между беременностями. Для полного физиологического восстановления после самопроизвольного выкидыша требуется от нескольких недель до месяца, в зависимости от того, при каком сроке беременность прервалась. Например, определенные гормоны беременности сохраняются в крови на протяжении одного или двух месяцев после самопроизвольного выкидыша, а менструация в большинстве случаев начинается спустя 4-6 недель после прерывания беременности. Но для психоэмоционального восстановления нередко требуется значительно больше времени.

Следует помнить, что наблюдение беременной женщины с привычным невынашиванием должно проводиться еженедельно, а при необходимости и чаще, для чего осуществляется госпитализация в стационар. После установления факта беременности следует провести ультразвуковое исследование для подтверждения маточной формы, а далее каждые две недели до срока, на котором произошло прерывание предыдущей беременности. Если по данным УЗИ не фиксируется сердечная деятельность плода, то рекомендуется выполнить забор тканей плода для проведения кариотипирования.

Как только сердечная деятельность плода выявлена, дополнительные анализы крови становятся не нужны. Однако на более поздних сроках беременности в дополнение к УЗИ желательна оценка уровня α-фетопротеина. Повышение его уровня может указывать на пороки развития нервной трубки, а низкие значения - на хромосомные нарушения. Повышение концентрации α-фетопротеина без очевидных причин при сроке 16-18 недель беременности может свидетельствовать о риске самопроизвольного прерывания беременности во втором и третьем триместрах.

Большое значение приобретает оценка кариотипа плода. Это исследование должно проводиться не только для всех беременных женщин старше 35 лет, но и для женщин с привычным невынашиванием беременности, что связано с повышением вероятности появления пороков развития плода при последующей беременности.

Проводя лечение привычного невынашивания беременности неясной причины, одной из альтернатив можно считать методику ЭКО. Данный метод позволяет выполнить исследование половых клеток на наличие хромосомных аномалий еще до проведения искусственного оплодотворения в пробирке. Сочетание применения данной методики с использованием донорской яйцеклетки дает положительные результаты в наступлении желанной полноценной беременности. По статистическим данным полноценная беременность у женщин с привычным невынашиванием после проведения данной процедуры наступала в 86% случаев, а частота выкидышей снижается до 11%.

Помимо описанных многообразных методик лечения привычного невынашивания беременности, нужно отметить и неспецифическую, фоновую терапию, цель которой - снятие повышенного тонуса мышечной стенки матки. Именно повышенный тонус матки различной природы и является основной причиной преждевременных выкидышей. Лечение подразумевает применение но-шпы, свечей с папаверином или красавкой (вводятся в прямую кишку), внутривенное капельное введение магнезии.

Пролонгированная беременность - это беременность при которой имеется увеличение срока гестации, но нет нарушений со стороны плода, плаценты и околоплодных вод.

Недоношенная беременность :

Этиология недонашивания и перенашивания одинакова:

Инфекция (как генитальная, так и экстрагенитальная).

Осложнения беременности (гестоз, неправильное положение плода, многоводие).

Травмы (в том числе и аборты, психические травмы).

Аномалии женских половых органов (инфантилизм, возрастной фиброматоз, двурогая матка и др).

Эндокринопатии и другие экстрагенитальные заболевания.

Хромосомные аномалии.

Социально-профессиональные вредности.

Классификация преждевременных родов :

Угрожающие (характерно появление тянущих или схваткообразных болей внутри живота или поясницы, увеличение количества слизистых выделений из влагалища, тонус матки повышен).

Начавшиеся (схватки могут быть как регулярными, так и не регулярными, но они эффективны (приводят к открытию шейки матки). Если открытие более 2 см - начало родов. Объективная диагностика ставится на основании кардиомониторного наблюдения за сократительной деятельностью матки в течении 30 мин.

Лечение . Сохраняющая терапия в отделении патологии беременности:

Постельный режим.

Покой (исключаем даже влагалищное исследование).

Психотерапия.

Седативы, транквилизаторы.

Токолиз (токос (греч.) - роды, лизис - растворяю, расслабляю) - терапевтические мероприятия, направленные на расслабление маточной мускулатуры. Есть 5 основных групп токолитиков :

- адреномиметики:

Партусистен;

Сальбутамол;

Алупент;

Ритодрин;

Генипрал;

Бриканил.

Партусистен назначается по схеме:

Сначала в/в 0,5 мг в 10 мл препарата растворить в 400 мл физ. раствора или глюкозы и вводить в/в капельно 5-20 капель/мин в течение 8-12 часов. За 30 мин до окончания капельницы внутрь дают 1 таб (0,5мг) партусистена, в день до 6 таб. В последующие дни доза таблетированного препарата снижается. Лечение должно быть длительным (до 2 мес). Этот препарат можно назначать до 37 нед беременности. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, при длительном применении - наклонность к запорам (в этом случае назначают регулакс). Эти побочные действия чаще бывают при передозировке и непереносимости. Противопоказания для назначения -миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония. Для ликвидации побочных действий назначаются токолитики 2 группы (антагонисты кальция).

Антагонисты кальция:

Изоптин (феноптин, веропамил);

Нифедипин (коринфар, кордипин).

Доза: 0,04 мг (таб) 2-3р/день до 5 дней.

Ингибиторы простагландинсинтетазы:

Индометацин (свечи или таблетки). Доза: 200мг/сут.

Курс - 5 дней.

Игибиторы высвобождения окситоцина и связывания его с рецепторами:

10% р-р этанола (5-6 мл 96%-го этилового спирта растворить в 500 мл изотонического раствора или глюкозы) вводить в/в капельно в течении 4-12 часов, можно повторять 2-3 дня. Побочное действие: алкогольная интоксикация у плода - вялость, слабость, угнетение дыхательного центра.

Прочие токолитики:

Спазмолитики (но-шпа, папаверин и др).

Сернокислая магнезия (в/м или в/в 25%р-р от 10 до 30 мл).

Течение преждевременных родов :

Преждевременное излитие околоплодных вод (т.е. до начала родовой деятельности; раннее излитие околоплодных вод - при наступлении родовой деятельности, но до открытия шейки матки). тактика врача-- пролонгирование или прерывание беременности -- зависит от наличия или отсутствия инфекции или риска инфицирования, от наличия или отсутствия врождённых пороков плода. Если отклонений нет и срок беременности менее 34 нед, то беременность можно пролонгировать.

Аномалии родовой деятельности.

Гипоксия плода (изменение ЧСС, зелёные околоплодные воды).

Травмы матери и плода (чаще интранатальные).

Кровотечения из матки, половых путей.

Ведение преждевременных родов (в специальном род.доме по недонашиванию):

Лечение гипоксии.

Кардиомониторное исследование (для выявления аномалий родовой деятельности и патологии плода).

Особенность обезболивания - промедол применять не рекомендуется, лучше - длительную перидуральную анестезию.

Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон (ГВГКФ).

Профилактика в 1 периоде СДР глюкокортикоидами, а если они противопоказаны - эуфиллином.

Во 2 периоде обязательно присутствие педиатра, необходимо бережное, щадящее ведение. Педиатр должен приготовить всё для реанимации н/р: тёплое бельё, пелёнки, подогретый кювез, в котором производится первичная обработка н/р.

Уменьшение сопротивления мышц промежности головке ребёнка (для этого делается пудендальная анестезия, орошение промежности лидокаином).

Если вес плода до 2 кг роды ведутся без защиты промежности. Если вес плода более 2 кг - перинео- или эпизиотомия.

Акушерские щипцы при недоношенной беременности не применяются.

Профилактика недонашивания :

Здоровый образ жизни, покой.

Доклиническая диагностика (кольпоцитология, кариопикнотический индекс и др).

Санатории для беременных.

Госпитализация в критические сроки (индивидуальные, например, время предыдущего выкидыша).

Своевременная госпитализация.

Послеродовой отпуск.

Переношенная беременность .

Признаки:

Прекращение увеличения веса беременной.

Уменьшение окружности живота (за счёт маловодия).

Высокое стояние дна матки.

Ограничение подвижности плода.

Признаки гипоксии плода (изменение ЧСС плода и зелёные околоплодные воды).

Отсутствие зрелости шейки матки, плотные кости черепа, узость родничков (при влагалищном исследовании).

При доплерометрии - снижение маточно-плацентарного кровотока.

УЗИ: уменьшение толщины плаценты, кальциноз, маловодие, крупный плод, редко - гипотрофия, отсутствие нарастания бипариетального размера, утолщение костей черепа.

Организм к родам не готов. Кроме шеечного теста отрицательными являются окситоциновый, кольпоцитологический тест, характерно пролонгирование 3 и 4 типа мазков.

Гормональный тест:  содержания уровня эстрогенов в плазме (для данного срока).

Тактика :

При пролонгированной беременности - выжидательная.

При переношенной беременности:

переношенная беременность - это относительное показание к кесареву сечению.

после подготовки организма к родам (ГВГКФ, эндоцервикальная аппликация простагландинов (препедил-гель (PgЕ2) проводят родовозбуждение (простагландины с окситоцином). Неэффективность родовозбуждения является также относительным показанием к операции КС.

Профилактика перенашивания :

Здоровый образ жизни.

Своевременная госпитализация женщины в отделение патологии беременных, особенно тех, у кого есть причина перенашивания.

Недонашиванием беременности считают самопроизвольное ее прерывание в сроке от 22 до 37 недель Прерывание беременности до 16 недель - это ранние самопроизвольные выкидыши , от 16 недель до 28 недель - поздние самопроизвольные выкидыши , от 28 недель до 37 недель - преждевременные роды .

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологические факторы недонашивания беременности сложны и многообразны. Это создает значительные трудности в диагностике, выборе методов лечения и профилактике недонашивания беременности. Под термином "привычный выкидыш" многие акушеры-гинекологи понимают прерывание беременности 2 и более раз.

Основные причины прерывания беременности:

Генетические.

Нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.).

Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания.

Аномалии развития женских половых органов.

Генитальный инфантилизм.

Миома матки.

Экстрагенитальные неинфекционные заболевания матки.

Осложненное течение беременности.

Истмико-цервикальная недостаточность.

Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.

Нейро-эндокринные заболевания. В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны.

Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.

Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках.

При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана.

Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания.

Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников.

Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка.

Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.

Генитальный инфантилизм характеризуют недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.

Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.).

Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.

Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕДОНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Обследование женщин, страдающих недонашиванием беременности целесообразно начинать, когда больная находится вне беременности. В этом периоде имеют значительно больше возможностей для диагностики истмико-цервикальной недостаточности, пороков развития половых органов, внутриматочных сращений, генитального инфантилизма, а также для изучения особенностей эндокринных органов. При таком обследовании определяют фон, на котором происходит выкидыш или преждевременные роды, и создают предпосылки для применения соответствующей терапии с целью профилактики недонашивания беременности.

КЛИНИКА

На Хельсинской конвенции Россия подписала соглашения, в которых среди других были рекомендации считать преждевременными роды от 22 недель до 37 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной 35-45-47 см, с признаками незрелости, недоношенности.

По клинике надо различать: угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными гисперографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Повышенная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.

При начинающихся преждевременных родах - выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании отмечают развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе и его необратимости.

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика угрожающих и начинающихся преждевременных родов нередко представляет определенные трудности. При обследовании беременной необходимо выяснить: причину преждевременных родов; определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной.

С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза, предложенный К. Баумгартеном в 1974 г. (Таблица 1). Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной может быть терапия. Чем она больше, тем больше вероятность того, что роды вступили в активную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения при недоношенной беременности.

ИНДЕКС ТОКОЛИЗА ПО БАУМГАРТЕНУ

К сожалению, очень-очень много. К ним относятся как различные факторы риска социального, медицинского, физиологического характера, так и непредвиденные жизненные обстоятельства (например, экстренное кесарево сечение). Самое важное – не зависимо, по какой причине ребенок – сделать все зависящее от врачей и родителей для его выхаживания, чтобы в будущем он ничем не отличался от своих доношенных сверстников. Недоношенным (по определению ВОЗ) является ребенок, который родился на сроке от 22-ой до , с весом от 500 грамм до 2500 грамм.

Давайте разберем подробнее всевозможные предпосылки для преждевременного завершения беременности:

1.Социально-демографические причины :

• низкий жизненный (социальный) уровень семьи;
• слишком ранний или наоборот – поздний возраст для беременности (наблюдается тенденция к увеличению случаев недонашивания в зависимости от возраста родителей – чем моложе (менее 17-18 лет) и чем старше (более 35 лет) будущая мать, а также чем старше отец ребенка (более 50 лет), тем выше вероятность преждевременного завершения беременности);
• проблемы в семейной жизни, частые скандалы, отсутствие взаимопонимания;
• нежелательная беременность (как фактор психологического прерывания беременности);
• плохое питание и вредные привычки беременной женщины.

2.Медицинские причины :

• беременность, которая наступила раньше, чем через один – три года после предыдущих родов;
• наличие у женщины хронических заболеваний (эндокринной системы, по гинекологии, генетических), а также отягощенная наследственность со стороны любого из родителей;
• перенесенные женщиной острые и инфекционные заболевания во время беременности;
• сильный ранний токсикоз, отягощенный гестоз и другие патологии беременности;
• перенесенные хирургические вмешательства (операции) и физические травмы (особенно живота) во время вынашивания ребенка;
• неустойчивое психическое и эмоциональное состояние беременной женщины;
• гемолитическая болезнь плода, развившаяся на фоне несовместимости с матерью по группе крови или по резус-фактору;
• перенесенные ранее хирургические прерывания беременности (искусственные аборты), особенно если в ходе операции или после нее возникли осложнения;
• многоплодная беременность;
• различные пороки в строении и развитии матки и цервикального канала (например, двурогая матка, недоразвитая шейка матки);
• предлежание или преждевременная отслойка плаценты;
• многоводие или преждевременное отхождение околоплодных вод;
• пороки в развитии плода или его внутриутробная гибель.

3.Условия окружающей среды и условия труда :

• агрессивная окружающая среда, в которой проживает будущая мать (например, приближенность к Чернобыльской зоне или к другим опасным радиационным объектам, проживание рядом с химическим заводом и т.д.);
• вредные условия на производстве, где трудится любой из родителей ребенка;
• тяжелый физический труд, в котором задействована беременная женщина (например, длительное пребывание на ногах в течение рабочего дня, работа на конвейере, работа, связанная с переносом тяжестей).

Причин недоношенной беременности еще целое множество, и перечислять их все у нас просто не хватит ни времени, ни сил. Помимо вышеперечисленных причин существуют также случаи, когда причина преждевременного начала родов остается неизвестной. Поэтому очень важно при первых подозрениях на угрозу начала преждевременной родовой деятельности сразу обратиться к врачу, который определит причину данного явления и предпримет все необходимые меры, направленные на продолжение вынашивания ребенка.

Профилактика недоношенной беременности

Профилактику данной патологии беременности нужно начинать еще только планируя зачатие малыша.

Для этого женщине (да и мужчине тоже не помешает) нужно:

• обязательно пролечить все имеющиеся у нее хронические и острые заболевания (для чего необходимо с ответственностью отнестись к прохождению необходимых при планировании беременности !);
• соблюдать правила интимной гигиены, а также вести разборчивую половую жизнь;
• предохраняться от нежелательной беременности (по статистике более половины случае недонашиваний приходится на женщин, которые незадолго до наступления беременности делали аборты!);
• не злоупотреблять алкогольными напитками, бросить курить;
• правильно питаться, восполнить запас витаминов в своем организме;
• избегать стрессов, волнений, нервного перенапряжения.

При обнаружении у себя первых признаков того, что вы беременны, не откладывайте в долгий ящик визит к гинекологу и постановку на учет. Только так вы сможете избежать врачебной ошибки в подсчете истинного срока беременности, что является одной из самых частых причин недоношенной беременности , особенно если вы родили на сроке 36-ой – 37-ой недели.

Как известно, в настоящее время проблеме «родовой травмы» в медицине придается большое значение. Поэтому, несмотря на обширные познания в этой области, индивидуальный риск самопроизвольных родов при недоношенной беременности часто недооценивается только потому, что довольно трудно и необычно рассматривать этот сложный процесс, исходя из категории «травмы».

Благодаря современным методам, применяемым в акушерской практике (эхография, компьютерная томография) было показано, что еще в антенатальном периоде, до начала родовой деятельности возможны кровоизлияния в мозг. Одновременно удалось получить научные доказательства происхождения внутричерепных кровоизлияний в результате непосредственного воздействия родовых схваток на череп плода в процессе родового акта. Так, влияние внутриматочного давления на головку плода во II периоде родов может достигать 15 кг.

Некоторые зарубежные авторы полагают, что патофизиологически и нейрохирургически не проходит родов без скрытой черепно-мозговой травмы, т. е. без многократных изменений под давлением в мозговом и лицевом черепе, основании черепа и черепно-шейном переходе в осевой орган позвоночного столба с сопровождающими нарушениями макро- и микрокровообращения. Эмбриональный мозг с момента своего появления обладает полностью развитым» дифференцированными нейронами и ни в коем случае не представляет собой бесформенную гомогенную массу. Поэтому могут образовываться необратимые нарушения кровообращения во всей черепно-мозговой области с обширными субдуральными и внутрижелудочковыми гематомами и внутриглазными кровоизлияниями.

Одновременно с этим наступающий микроциркуляторный ацидоз превращается в угрожающий жизни отек мозга. Огромная нагрузка во время родов на плод может проявиться в виде заболевания только много лет спустя.

В зависимости от стажа и опыта работы врача частота выполнения кесаревых сечений при доношенной беременности имеет значительные колебания. При рассмотрении вопроса о расширении показаний к операции кесарева сечения при недоношенной беременности важно учитывать смертность рожениц и родильниц при преждевременных родах, которая по данным исследований составила 26,8 % от общего числа умерших в стране беременных, рожениц и родильниц. Ведущими причинами смерти явились поздний токсикоз (26,8 %), экстрагенитальные заболевания (23,4%), кровотечение (21,9%), сепсис (12,4 %).

41,4 % женщин с поздним токсикозом были родоразрешены операцией кесарева сечения; при экстрагенитальной патологии 13.4 % родоразрешены операцией кесарева сечения. Надо отметить, что преобладающее большинство женщин (61,8 %) были родоразрешены операцией кесарева сечения. В то же время анализ летальных исходов при преждевременных родах показал, что 93.4 % женщин умерли после родов. Таким образом, операция кесарева сечения при недоношенной беременности, как и при срочных родах, остается вмешательством высокого риска в плане материнской смертности и заболеваемости.

Результаты научного анализа перинатальной смертности показывают, что основными причинами ее являются фетоплацентарная недостаточность при ряде осложнений беременности и зкстрагенитальных заболеваниях (особенно сахарный диабет), родовая травма и сочетание родовой травмы с дыхательной недостаточностью и ателектазом легких, а также пороки развития плода. Знание этих основных причин перинатальной смертности позволяет наметить обоснованные пути к их снижению как в анте-, так и интранатальном и постнатальном периодах. В частности, делаются попытки изучить влияние активной фазы родов и способа родоразрешения на частоту внутричерепных кровоизлияний. В ряде исследований показано, что общая частота кровоизлияний, развившихся в первые 7 дней жизни, была примерно одинаковой как родоразрешенных операцией кесарева сечения в ранние и поздние сроки родового акта, однако время их возникновения различалось. У большинства детей, извлеченных путем кесарева сечения до активной фазы родов, кровоизлияния развивались в пределах 1-го часа жизни. У детей, родоразрешенных при активной фазе родов, отмечено прогрессирование кровоизлияний до III-IV степени независимо от способа родоразрешения.

В более ранних работах обсуждался вопрос о производстве операции кесарева сечения при тазовом предлежании при преждевременных родах и наличии двойни с плодами массой менее 2500 г, если один из них находится в тазовом предлежании. Так, например, если операция кесарева сечения при тазовом предлежании плода и сроке беременности 32-36 нед проводилась с массой плодов 1501- 2500 г, то количество новорожденных, умерших после операции было в 16 раз меньше, чем при преждевременных родах через естественные родовые пути. Важно отметить, что состояние новорожденных, родившихся путем кесарева сечения, было значительно лучшим.

При этом тяжелая и средняя степень асфиксии была в 2,5 раза меньше в группе детей, родоразрешенных операцией кесарева сечения. Поэтому рекомендуется более широко применять эту операцию при преждевременных родах. Другие авторы, несмотря на возрастание частоты операции кесарева сечения при тазовом предлежании плода и преждевременных родах, не обнаружили различий в состоянии детей массой от 1501 до 2500 г по сравнению с детьми, родившимися через естественные родовые пути. Поэтому ряд акушеров полагают, что снижение перинатальной смертности должно происходить за счет профилактики преждевременных родов, непрерывного мониторного контроля за состоянием плода.

По современным данным, частота операции кесарева сечения при недоношенной беременности составляет около 12 %. При этом почти в половине случаев она проводится в плановом порядке, у каждой пятой женщины - в связи с кровотечением и тазовым предлежанием плода или его гипотрофией. У половины женщин операция проводится в процессе родового акта. Большинство авторов в настоящее время склонны рассматривать очень низкую массу тела (менее 1500 г) при операции кесарева сечения заслуживающей дальнейшего изучения. Заслуживают внимания исходы операции кесарева сечения до 32 нед беременности. При этом основными показаниями к операции являются: острое нарушение состояния плода, хроническая гипоксия, преждевременные роды сами по себе, многоплодная беременность и неизбежные преждевременные роды, заболевания матери, сочетанные показания. Около 70 % детей, родоразрешенных до 32 нед беременности, при наблюдении до 5 лет имели нормальное психомоторное развитие. Убедительно показаны преимущества оперативного абдоминального родоразрешения при недонашивании при наличии тазового предлежания плода. Некоторые авторы считают, что на исход операции для новорожденного влияет разрез на матке, так как при сроках беременности 26-32 нед и массе плода от 501 до 1500 г необходимо чрезвычайно бережное родоразрешение. В то же время в эти сроки наблюдается плохое развертывание нижнего сегмента матки, а окружность головки при 28 нед составляет 25 см и около 30 см при 32 нед беременности, длина плода соответственно 23 см при 26 нед и 28 см при 32 нед беременности.

В то же время некоторые авторы полагают, что недоношенные новорожденные, извлеченные путем кесарева сечения, имеют ряд особенностей в течении неонатального периода. Исход операции для плода определяется осложнениями беременности, наличием и состоянием рубца на матке, экстрагенитальными заболеваниями матери, а также степенью зрелости плода. Полагают, что в современных условиях кесарево сечение при недоношенной беременности, и в особенности при наличии рубца на матке, должно проводиться только по строгим показаниям со стороны матери.

Несмотря на то, что многие авторы воздерживаются от операции кесарева сечения при тазовом предлежании и массе плода менее 1500 г, все же следует отметить, что частота постнатальной гибели детей в 2 раза меньше при операции кесарева сечения, а частота низких оценок по шкале Апгар и внутричерепных кровоизлияний не отличается в обеих группах. Наибольшая частота операции была при сроке беременности 29-34 нед. В то же время отмечено, что врачи не имеют возможности научиться принимать роды при тазовом предлежании плода, так как на каждого обучающегося в год приходится двое родов при тазовом предлежании плода. Поэтому частота кесарева сечения при тазовом предлежании может увеличиться в будущем и достичь 100 %. В настоящее время при тазовом предлежании все роды должны заканчиваться операцией кесарева сечения. Однако существенной зависимости между показателями перинатальной смертности и частотой кесарева сечения не было отмечено. Поэтому и до настоящего времени остро стоит проблема - снижает ли кесарево сечение риск родоразрешения при преждевременных родах плодом в тазовом предлежании.

Таким образом, применение кесарева сечения не снижает частоту гипоксии, родовой травмы, энцефалопатии или неонаталь-ной смертности. Поэтому делается вывод о том, что при преждевременных родах плодом в тазовом предлежании применение кесарева сечения в 29-36 нед не имеет преимуществ перед родоразрешением через естественные родовые пути. Операция до 29 нед в большинстве случаев может быть оправданной. Установлено также, что уродства плода и респираторный дистресс плода чаще отмечаются при тазовом предлежании плода.

Заслуживает большого внимания вопрос о заболеваемости и смертности среди недоношенных детей, рожденных в тазовом предлежании, с массой тела при рождении 1500 г и менее в зависимости от способа родоразрешения (влагалищный или абдоминальный пути родоразрешения). В немногочисленных исследованиях, основанных на небольшом количестве наблюдений, делается вывод о том, что влияние метода родоразрешения на детскую смертность не выявлено. Причинами детской смертности в обеих группах были внутричерепные кровоизлияния и крайняя незрелость. Объективные методы исследования (величина рН в крови пуповины, оценка по шкале Апгар и др.) показывают, что новорожденные, извлеченные оперативным путем, имели лучшие адаптационные параметры по сравнению с детьми, родоразрешенными вагинальным путем. Эти работы указывают на благоприятное влияние своевременного и щадящего родоразрешения путем кесарева сечения на заболеваемость детей с малой массой тела, рожденных в тазовом предлежании. В частности, операция кесарева сечения может уменьшить на 50 % перинатальную смертность у новорожденных при тазовом предлежании и низкой массе тела плодов. Кроме того, у детей, извлеченных путем операции кесарева сечения, была более низкая заболеваемость по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути. Поэтому делаются выводы даже о расширении показаний к абдоминальному родоразрешению у детей с малой массой тела при рождении.

Большого внимания заслуживают вопросы, касающиеся ведения беременности и родов при многоплодной беременности. В ряде современных работ ставится под сомнение вопрос о том, что повышение частоты операции кесарева сечения улучшило бы условия существования детей при рождении. Необходимо подчеркнуть то обстоятельство, что после 35 нед беременности неонатальный исход для второго плода не зависит от способа родоразрешения. Другие авторы полагают, что если второй плод находится не в головном предлежании, то необходимо производить операцию кесарева сечения, даже в условиях, если первый плод родился через естественные родовые пути. Ряд исследователей полагают, что при массе детей свыше 1500 г роды через естественные родовые пути также безопасны, как и при операции кесарева сечения. При этом некоторые авторы считают, что экстракция плода за тазовый конец второго плода с массой свыше 1500 г наиболее целесообразная альтернатива операции кесарева сечения и наружному повороту. Поэтому оптимальный выбор метода родоразрешения второго из двойни плода остается спорным вопросом современного акушерства. Наружный поворот второго плода в тазовом предлежании из двойни является относительно новым достижением в ведении многоплодной беременности. Однако в ряде исследований было показано, что наружный поворот связан с большим количеством неудач, чем экстракция плода за тазовый конец. При этом не выявлено различий в неонатальной смертности при этих методах родоразрешения. Таким образом, экстракция плода за тазовый конец второго плода из двойни с массой свыше 1500 г является альтернативой операции кесарева сечения или наружному повороту. Однако пока мало сравнительных исследований по этому вопросу. Это, вероятно, обусловлено недостаточным количеством работ о развитии плода при близнецовой беременности. На развитие плода при близнецовой беременности оказывают влияние такие параметры, как состояние хориона и присутствие межплодных анастомозов в плаценте в случае монозиготных близнецов. Отмечено, что при близнецовой беременности на 32-34 нед начинается замедление роста плода. Так, масса тела новорожденных близнецов на 10 % меньше, чем масса плода при одноплодной беременности. Снижение темпов роста может сказаться как на обоих близнецах, так и на одном из них, причем эта разница может составлять 25 %. Замедление развития плода сказывается в первую очередь на длине и массе тела младенца. При изучении статуса новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, необходимо учитывать влияние анестезии и длительности интервала: разрез матки - родоразрешение на состояние новорожденных. При этом, если длительность этого интервала была менее 90 с, ацидоз был более выражен в условиях эпидуральной аналгезии. При удлинении этого интервала в условиях общей анестезии также отмечено увеличение ацидоза. Для уменьшения травматизации новорожденных, особенно с малой массой, в настоящее время в технике операции кесарева сечения большое значение придается вертикальному разрезу матки в области нижнего ее сегмента, особенно при поперечном положении, предлежании плаценты, при производстве гистерэктомии и наличии миомы матки в нижнем ее сегменте. Особо актуальным этот вопрос остается при извлечении плода массой 1000-1500 г (истмико-корпоральное с продольным разрезом матки).

Существенно признать, что увеличение частоты операции кесарева сечения при недоношенной беременности все больше базируется на неонатологических показателях - незрелость, перинатальная инфекция, риск родового травматизма для матери, плода и новорожденного. Поэтому раздаются голоса в защиту того положения, что кесарево сечение не следует производить ранее 32 нед беременности.

При прогностической оценке недоношенных плодов и плодов с гипотрофией (резкая задержка роста плода): при задержке роста плода выживаемость детей при операции кесарева сечения составляет в настоящее время почти 40 %, а при недоношенности - 75 %. Главными причинами смерти были предлежание плаценты (30 %), пороки развития плода, многоводие, резус-конфликт. В целом риск летальности для плодов с массой тела менее 1500 г значительно выше при родах влагалищным путем, чем при кесаревом сечении. Прогноз для плода при сроке беременности менее 28 нед обычно сомнителен, при сроке беременности 28-32 нед - более благоприятен. Важно подчеркнуть, что риск развития у новорожденных респираторного дистресс-синдрома пропорционален сроку беременности и, возможно, выше у новорожденных, родоразрешенных операцией кесарева сечения, чем при родоразрешении через естественные родовые пути.

В литературе имеются указания о повышении риска развития респираторного дистресс-синдрома в зависимости от показаний к операции кесарева сечения, включая дородовые кровотечения, сахарный диабет, патологическую кардиотокограмму у плода, токсикоз беременных. Респираторный дистресс-синдром повышается по мере снижения массы младенца: при 1000-1499 г - 25 %; 1500-1999 г - 14 %; 2000-2499 г - 7,1 %.

Таким образом, необходимость оперативного родоразрешения при недоношенной беременности возникает почти в 75 % случаев до начала родовой деятельности.

Основными показаниями к кесареву сечению со стороны плода являются:

• гипоксия плода, обусловленная главным образом фетоплацентарной недостаточностью вследствие позднего токсикоза, особенно в сочетании с сахарным диабетом;
• тазовое предлежание плода при появлении симптомов нарушения жизнедеятельности.

Почти 50% операций кесарева сечения при недоношенной беременности проводится при начавшейся родовой деятельности. Наиболее частыми показаниями к нему являются:

• поперечное и косое положение плода;
• ухудшение состояния плода на фоне экстрагенитальной патологии (главным образом сахарного диабета) у рожениц;
• угрожающий разрыв матки по рубцу;
• неэффективность родовозбуждения при излитии околоплодных вод.

В заключение необходимо отметить, что перинатальная смертность при кесаревом сечении у женщин с недоношенной беременностью лишь в 1,3 раза превышает перинатальную смертность при вагинальных родах (при доношенной беременности перинатальная смертность в 3-6 раз выше при операции кесарева сечения, чем при родоразрешении через естественные родовые пути).

Наиболее высокие перинатальные потери наблюдаются среди новорожденных с массой тела 1500 г и менее как при оперативном родоразрешении, так и при родах через естественные родовые пути, причем показатели перинатальной смертности в том и другом случае практически одинаковы и превышают 75 % во все годы наблюдения. Это означает, что при отсутствии развитой высококвалифицированной неонатологической службы масса ребенка 1500 г и меньше является относительным противопоказанием к абдоминальному родоразрешению в интересах плода, кесарево сечение в таких условиях должно производиться главным образом по жизненным показаниям со стороны матери.

Таким образом, женщины с преждевременными родами должны быть отнесены к группе высокого риска. У них в анамнезе сравнительно часто наблюдаются невынашивание, искусственное прерывание беременности, аномалии развития половых органов, экстрагенитальные заболевания. Поэтому в группе женщин с различными акушерскими осложнениями частота преждевременных родов выше. Роды должны проводиться в специализированном акушерском стационаре, где имеются возможности для профилактики возможных осложнений со стороны матери и плода.